تکنیک های پیوند قرنیه

تا چندسال اخیر تنها روش متداول پیوند قرنیه روش پیوند تمام ضخامت بود و تمامی بیماری‌های قرنیه با این روش مورد درمان قرارمی‌گرفت. بسیاری از بیماری‌های قرنیه تنها بخشی از ضخامت قرنیه را درگیر می‌کنند و جهت درمان آن‌ها تعویض یک یا چند لایه قرنیه کافی بوده و نیازي به جایگزین کردن تمام ضخامت قرنیه با بافت دهنده نيست. به همین دلیل است که در چندسال اخیر با بهبود تکنیک عمل و وسایل مورد استفاده، جراحی‌های پیوند قرنیه که در آنها تنها لایه مبتلا با قسمتی از قرنيه طبيعي جایگزین می‌شود، به طور انتخابی(Selective) برای بیماری‌هایی استفاده مي‌شود که فقط بخشی از ضخامت قرنیه را درگیر می‌کنند. به طور کلی به این روش‌ها پیوند لایه‌ای(Lamellar Keratoplasty) گویند که خود به دو دسته کلی لایه‌ای قدامی و لایه‌ای خلفی تقسیم می‌شود.

روش‌های مرسوم جهت انجام پیوند قرنیه را می‌توان به شرح زیر تقسیم نمود:

الف- پیوند نفوذی (Penetrating Keratoplasty)

در این روش به کمک یک وسیله دستی (ترفاین) يک برش مدور در تمام ضخامت قرنیه ایجاد شده به طوری‌که هر5 لایه قرنیه به طور کامل برداشته می‌شود. قطر پیوند معمولا حدود 8-5/7 میلی‌متر است. سپس یک بافت دهنده تمام ضخامت که معمولا 25/0تا5/0 میلی‌متر بزرگتر از قرنیه برداشته شده است جایگزین می‌شود و به وسیله نخ نایلون ده صفر به قرنیه گیرنده بخیه می‌شود. (فيلم / عکس)

ب- پیوند لایه‌ای قدامی(Anterior Lamellar Keratoplasty)

این روش در بیماری‌های قرنیه که درآن لایه اندوتلیوم گیرنده سالم بوده و بیماری محدود به لايه استرومای قرنیه است استفاده می‌شود بر حسب این‌که بیماری استرومای سطحی یا عمقی را درگیر کرده باشد، پیوند لایه‌ای قدامی به دو روش سطحی و عمقی قابل انجام است.

در صورتی‌که ضایعه کمتر از 50 درصد ضخامت قرنیه را درگیر کرده باشد پیوند لایه‌ای سطحی انجام می‌شود که خود به دو روش برش توسط میکروکراتوم(ALTK) و برش به روش دستی(Manual LK) قابل انجام است. در کراتوپلاستی لایه‌ای قدامی مرسوم (Manual LK) ابتدا یک برش مدور توسط ترفاین در ضخامت50 درصد ضخامت قرنیه ایجاد می‌شود و سپس استرومای قدامی توسط تیغه تیز(کرسنت) برداشته می‌شود. تلاش بر این است که کل ضایعه برداشته شده و یک سطح بینایی صاف و یکدست ایجاد شود. بافت دهنده باقطر 25/0 تا 5/0 میلی‌متر بزرگتر ولی با ضخامت برابر با قرنیه برداشته شده و توسط نخ نایلون ده صفر به محل دوخته می‌شود. (عکس / فيلم)

در پیوند لایه‌ای قدامی عمیق سعی برآن می‌شود که به‌طور کامل استرومای گیرنده برداشته شده و تنها لایه اندوتلیوم و غشا دسمه با ضخامت حدود 20 میکرون از گیرنده باقی بماند. به‌منظور انجام این پیوند ابتدا80 درصد ضخامت قرنیه گیرنده به‌وسیله ترفاین برش داده شده و سپس استروما از اندوتلیوم زیر آن به روش‌های مختلف مانند تزریق هوا
(Big Bubble)، تزریق مایع، تزریق ویسکوالاستیک و یا استفاده از یک تیغه با لبه کند (تکنیکMelles) جدا می‌شود. در ایران تکنیک‌های مرسوم جهت انجام پیوند لایه‌ای عمیق قدامی تزریق هوا و یا استفاده از یک تیغه با لبه کند (تکنیکMelles) می‌باشد. جهت تهیه بافت دهنده ابتدا غشا دسمه به‌همراه اندوتلیوم جدا شده و سپس بافت دهنده باقطر 25/0 میلیمتر بیشتر از گیرنده برش داده می‌شود. در انتها بافت دهنده توسط نخ بخیه نایلون ده صفر به بستر گیرنده دوخته می‌شود. (عکس / فيلم)

مزایای پيوند لايه‌اي (LK):

از آنجاییکه شایعترین علت شکست پیوند قرنیه، دفع پیوند از نوع اندوتلیال می‌باشد. در صورتیکه بتوان اندوتلیوم قرنیه بیمار را حفظ کرد می‌توان موفقیت بالایی در پیوند قرنیه به‌ویژه در بیماری قوزقرنیه انتظار داشت که در آن مبتلایان جوان بوده و نیازمند پیوندی هستند که به مدت طولانی شفاف باقی بماند.

جراحی LK که در آن اندوتلیوم قرنیه گیرنده حفظ می‌شود منجر به حذف واکنش رد پیوند از نوع اندوتلیالی شده و از این رو بقای پیوند را افزایش می‌دهد. مزیت دیگر آن عدم ورود به داخل چشم می‌باشد که احتمال خون‌ریزی حین عمل و یا عفونت پس از عمل را کاهش می‌دهد.

در پاره‌ای از موارد که ضخامت باقی‌مانده از قرنیه گیرنده قابل توجه باشد (بیش از 30 میکرون) مقاومت قرنیه در برابرضربه بیشتر از نوع نفوذی خواهد بود. لازم به ذکر است که سایر اشکال دفع پیوندشاملSubepithelial و استرومال با پیوند لایه‌ای قدامی مشاهده میشود که هرچند اهمیت دفع نوع اندوتلیال را ندارد ولی درصورت عدم درمان مناسب می‌تواند منجر به کاهش دید ناشی از کدورت و پیدایش عروق خونی در قرنیه شود (شکل).

ج- پیوند لایه‌ای خلفی (Posterior Lamellar Keratoplasty)

یکی از علل انجام پیوند قرنیه، ادم استرومای قرنیه ناشی از اختلال عملکرد سلول‌های اندوتلیال می‌باشد که یا به‌علت ارثی(بیماری دیستروفی اندوتلیالی فوکس) و یا به دلیل آسیب‌های ناشی از اعمال جراحی داخل چشمی به‌ویژه جراحی آب مروارید می‌باشد. مورد اخیر شایعترین علت انجام پیوند قرنیه در کشورهای اروپایی و امریکاست.

در صورتی که بیماری محدود به لایه اندوتلیوم بوده و استرومای قرنیه به جز تورم و ادم مشکل دیگری نداشته باشد نیاز به تعویض کل ضخامت قرنیه گیرنده نمی‌باشد. در این موارد کافی است که اندوتلیوم بیمار با یک لایه از قرنیه دهنده که حاوی اندوتليوم طبیعی است، جایگزین شود. عمل جراحی مذکور را دزک (DSAEK) می‌نامند. دراین روش ابتدا غشا دسمه و اندوتلیوم همراه آن از قسمت خلفی قرنیه گیرنده جداشده و سپس یک لایه از بخش خلفی قرنیه دهنده به ضخامت تقریبی 100 میکرون که حاوی اندوتلیوم سالم، غشا دسمه و بخشی از استرومای خلفی می‌باشد به داخل چشم گیرنده منتقل شده و به کمک هوا در قسمت خلفی قرنیه گیرنده ثابت می‌شود. لازم به ذکر است که در این روش برخلاف پیوند تمام ضخامت و پیوند لایه‌ای قدامی، از بخیه به‌منظور ثابت کردن قرنیه دهنده در محل استفاده نمی‌شود. به همین علت بازیابی بینایی در این روش سریعتر و آستیگماتیسم و عیب انکساری ایجادشده بسیار کمتر از روش پيوند کامل است. به علت آن‌که بیماران مبتلا غالبا مسن هستند انجام جراحی پیوند نفوذی توام با اختلالات سطحی چشم شامل تاخیر در ترمیم لایه‌ای اپی‌تلیوم است که در ضمن منجر به کاهش استحکام چشم در برابر ضربات مي‌شود. حدود10 سال است که عمل جراحی DSAEK برای جایگزین کردن لایه اندوتلیال مختل با بافت طبیعی متداول شده ‌است. از مزایای عمده این روش عدم دستکاری لایه‌های سطحی قرنیه، حفظ استحکام چشم در برابر ضربات نفوذی و کاهش میزان آستیگماتیسم و عیب انکساری است. به همین دلیل در این دسته از بیماری‌های قرنیه روش ارجح تکنیک DSAEK می‌باشد.

هم اکنون بانک چشم جمهوری اسلامی ایران قادر به تهیه بافت آن بوده و به اقصی نقاط کشور ارسال می‌نماید. لازم به ذکر است که در عمل DSAEK مانند پيوند کامل واکنش‌های دفع پیوند از نوع اندوتلیال همچنان وجود دارد.