عوارض عمل پیوند قرنیه


عوارض عمل پیوند قرنیه از هر نوع را می‌توان به دو دسته کلی تقسیم کرد.

الف: عوارض حین عمل

ب- عوارض پس از عمل که عوارض پس از عمل خود به دو دسته زودرس و دیررس تقسیم می‌شوند.

عوارض حین عمل پیوند نفوذی قرنیه که عبارتند از:

  • برش قرنیه گیرنده به صورت خارج از مرکز. در این حالت برش دایره ای در یک سمت به محیط قرنیه نزدیک می‌شود که باعث افزايش آستیگماتیسم پس از عمل شده و احتمال دفع پیوند را افزایش می‌دهد.
  • برش نامنظم و مایل در قرنیه دهنده و یا گیرنده که باعث آستیگماتیسم‌های بالا پس از عمل می‌شود.
  • ورود ناگهاني به داخل چشم: در حین برش قرنیه گیرنده ورود سريع و ناگهاني به داخل چشم می‌تواند منجر به صدمات بافت‌های داخل چشمی شامل عنبیه و عدسي شود. آسیب عنبیه در این مرحله می‌تواند باعث فلج آن و گشاد ماندن مردمک شود. آسیب به عدسی در حین برش قرنیه منجر به آب مروارید می‌گردد. بالارفتن فشار چشم و انسداد مردمک(Pupillary Block)  در حین عمل باعث بیرون آمدن عنبیه و مشکل شدن مراحل عمل جراحی می‌شود. کنترل فشار چشم از طریق تزریق وریدی محلول با اسمولاریتی بالا(مانیتول20درصد) در این شرایط کمک کننده است.
  • خونریزی شدید و ناگهانی(Expulsive Choroidal Hemorrhage): عارضه نادر ولی بسیار خطرناک است که می‌تواند منجر به از دست رفتن کامل بینایی شود. این عارضه بیش‌تر در مواردی که سایر عوامل خطر مانند فشار بالای داخل چشمی کنترل نشده و سابقه قبلی عمل جراحی شبکیه وجود دارد، یا بیهوشی بیمار عمیق نباشد دیده می‌شود. علت آن باز شدن چشم و کاهش ناگهانی فشار داخل چشم می‌باشد که باعث پارگی عروق مشیمیه و خون‌ریزی شدید می‌گردد.

نکته مهم جهت پیشگیری از این عارضه برطرف کردن عوامل خطر در صورت امکان مانند کنترل فشار داخل چشم قبل و حین عمل و انجام سریع مراحل عمل به منظور کوتاه کردن مدت زمانی که چشم باز است، می‌باشد. این عارضه خطرناک در پیوند نفوذی دیده می‌شود و در پیوند به روش لایه‌ای قدامی اتفاق نمي‌افتد.

  • آسیب قرنیه دهنده: صدمات حین عمل به قرنیه دهنده منجر به کاهش تعداد سلول‌های اندوتلیال و ازاین رو کاهش بقای پیوند می‌شود.

صدمه به عدسی: در صورتی‌که فرد قبلا تحت عمل جراحی خارج کردن آب مروارید و کاشت لنز مصنوعی داخل چشم قرار نگرفته باشد احتمال آسیب به لنز در حین جراحی در مرحله وارد کردن بافت دهنده به داخل چشم و یا تزریق هوا وجود دارد. این آسیب می‌تواند منجر به کدورت‌های غیر پیشرونده در لنز و یا ایجاد آب‌مروارید گردد.**

عوارض حین عمل در پیوند لایه‌ای قدامی عمیق (DALK):

  • برش قرنیه گیرنده به‌صورت خارج از مرکز ( به مبحث قبل مراجعه شود)
  • برش نامنظم و مایل در قرنیه دهنده یا گیرنده ( به مبحث قبل مراجعه شود)
  • سوراخ شدن غشا دسمه قرنیه گیرنده حین عمل: همان‌طور که در مبحث تکنیک جراحی توضیح داده شد، هدف از جراحی پيوند لایه‌ای قدامی عمیق، حفظ غشا دسمه و سلول‌های اندوتلیال قرنيه گیرنده به‌طور یکپارچه می‌باشد. با این حال ممکن است این لایه در هر مرحله از عمل شامل برش قرنیه گیرنده، جدا کردن استروما از غشا دسمه و بخیه کردن قرنیه دهنده به گیرنده سوراخ شود. در صورتی‌که سوراخ شدن غشا دسمه کم باشد امکان ادامه عمل به‌صورت لایه‌ای قدامی عمیق وجود دارد گرچه احتمال تشکیل اتاق قدامی کاذب پس از عمل در این موارد افزایش می‌یابد. در صورتی‌که پارگی غشا دسمه زیاد باشد ممکن است لازم باشد عمل جراحی به پیوند نفوذی تبدیل گردد. تبدیل تکنیک عمل از پیوند لایه‌ای به نفوذی برروی پیامد جراحی اثر منفی ندارد.

نارسایی اولیه قرنیه دهنده (Early Graft Failure)

پس از پیوند قرنیه به روش نفوذی یا لایه‌ای خلفی درجاتی از ادم قرنیه در روزهای اول مشاهده می‌شود که با گذشت زمان برطرف می‌گردد. علت ایجاد این ادم، اختلال گذرا در سلول‌های اندوتلیال قرنیه است که در فاصله بین تهیه بافت تا پیوند قرنيه رخ می‌دهد. همانطور‌که ذکر شد این ادم گذراست و معمولا بعد از4-2 هفته برطرف می‌گردد. اما در صورت باقیماندن ادم و شفاف نشدن قرنیه تشخیص نارسایی اولیه پیوند مطرح می‌شود که به دلایل مختلف از جمله استفاده از قرنیه با کیفیت نامناسب و یا آسیب شدید سلول‌های اندوتلیالی حین عمل می‌باشد. در این‌صورت تنها اقدام قابل انجام، تعویض قرنیه پیوند شده ‌است.

عوارض حین عمل پیوند لایه‌ای خلفی (DSAEK)

  • آسیب بافت دهنده: از آنجاییکه در پیوند قرنيه به روش DSAEK یک صفحه به قطر 8 میلی‌متر از یک برش 5/3 میلی‌متری وارد چشم می‌شود نیاز به تاکردن این صفحه می‌باشد. در حین تاکردن و وارد کردن قرنیه دهنده، تعدادی از سلول‌های اندوتلیالی قرنيه دهنده آسیب می‌بینند که در صورت شدید بودن می‌تواند منجر به نارسایی اولیه پیوند شود.
  • پشت و رو باز شدن قرنیه دهنده: همانطوری‌که ذکر شد برای وارد کردن قرنیه دهنده از یک برش کوچک نیاز به تاکردن آن می‌باشد. این قرنیه در داخل چشم باز شده تا در محل خود ثابت شود. امکان بازشدن معکوس قرنیه دهنده در داخل چشم وجود دارد در صورتی‌که جراح متوجه این مساله نشود و قرنیه دهنده به‌صورت پشت و رو در محل ثابت شود شکست اولیه پیوند رخ خواهد داد.

عوارض زودرس پس از عمل پيوند نفوذي کامل (PK)

اختلال در ترمیم لایه‌ اپی‌تلیوم

پس از عمل جراحی پیوند قرنیه، لایه اپی‌تلیوم بافت دهنده توسط سلول‌های اپی‌تلیالی گیرنده ترمیم می‌شود. این روند معمولا بین 10-7 روز کامل می‌شود. اما در برخی شرایط ممکن است ترمیم سلول‌های اپی‌تلیال طول کشیده و یا حتی به ‌طور کامل انجام نشود. عوامل خطری که می‌تواند منجر به این عارضه گردد شامل استفاده از بافت دهنده با کیفیت نامناسب، تکنیک نامناسب بخیه زدن شامل بخیه محکم و عدم قرارگیری مناسب قرنیه دهنده در برابر قرنیه گیرنده هم‌سطح نبودن قرنيه دهنده و گيرنده در سطح خارجي و هم‌چنین بیماری زمینه‌ای چشم گیرنده شامل اختلالات اشک، ورم ملتحمه بهاره و یا آسیب قبلی سلول‌های بنیادی اپی‌تلیوم می‌باشد. لازم به ذکر است که پوشش مناسب قرنیه دهنده به وسیله سلول‌های اپی‌تلیوم گیرنده جهت موفقیت پیوند و جلوگیری از عوارضی مانند عفونت و کدورت قرنيه دهنده لازم می‌باشد. درصورتی‌که پوشش قرنیه دهنده توسط سلول‌های اپی‌تلیال گیرنده پس از 10-7 روز رخ ندهد، اقداماتی از قبیل تجویز مرطوب کننده‌های چشمی با دوز بالا، استفاده از لنز تماسی پانسمانی، بستن مجاری اشکی و یا دوختن موقت یا دائم پلک‌ها نیاز می‌شود.

نشت مایع

از آنجایی که در پیوند نفوذی، برش جراحي به داخل اتاق قدامی راه می‌یابد در صورتی‌که تکنیک بخیه زدن مناسب نباشد یک ارتباط بین اتاق قدامی و سطح خارج چشم برقرار می‌گردد که باعث خروج مایع زلالیه، کم عمق شدن اتاق قدامی و حتی ورود میکرو ارگانیسم‌ها از محیط خارج به داخل چشم شده که می‌تواند باعث عفونت داخل چشم (اندوفتالمیت) گردد. به همین دلیل تشخیص زودهنگام و درمان این عارضه ضروری است. درصورتی‌که نشت مايع کم بوده، عمق اتاق قدامی طبيعي باشد و عنبیه بیرون نزده باشد می‌توان از طریق پانسمان فشاري چشم و تجویز استازولامید خوراکي این عارضه را درمان نمود. در غير اين صورت باید سریعا نسبت به بخیه مجدد زخم جراحی اقدام کرد.

افزایش ناگهانی فشار داخل چشم

تزریق هوا به اتاق قدامی در انتهای عمل در صورتی‌که بیش از 50 درصد حجم اتاق قدامی باشد می‌تواند از طریق انسداد مردمک باعث حمله حاد آب سیاه از نوع زاویه بسته گردد. درصورت رخداد این عارضه خارج کردن هوا و تجویز داروهای کاهنده فشار چشم ضروری است.

شل شدن و پاره شدن زودرس بخیه

بسته به تکنیک بخیه زدن این عارضه یا نیاز به اقدام خاصی ندارد و یا ممکن است بخیه مجدد زخم جراحی را درپی داشته باشد. درصورتی‌که از 16 بخیه جدا ازهم استفاده شده باشد و شل شدن یکی از آن‌ها باعث نشت از محل زخم، آستیگماتیسم بالا و یا بهم خوردن قرارگیری قرنیه دهنده نسبت به گیرنده نشود، می‌توان بیمار را تحت نظر گرفت. درصورت رخداد هرکدام از موارد فوق، شل شدن بیش از یک بخیه جدا از هم و یا شل شدن بخیه پیوسته، نیاز به بخیه مجدد زخم جراحی می‌باشد.

آبسه‌های استریل محل بخیه

درصورت وجود شرایط مستعد کننده مانند پیدایش عروق در قرنیه گیرنده، ورم ملتحمه بهاره فعال، تجمع سلول‌های التهابی در اطراف بخیه رخ می‌دهد که می‌تواند منجر به شل شدن زودرس آن گردد در صورت پیدایش این عارضه تجویز قطره استروئید به دفعات بالا ضرورت می‌یابد.

آستیگماتیسم بالا

درصورت برش نامنظم قرنیه دهنده یا گیرنده و یا یکسان نبودن کشش بخیه‌ها، ممکن است آستیگماتیسم‌های بالا ایجاد شود. می‌توان آستیگماتیسم‌ را از طریق برداشتن تدریجی بخیه‌های جدا ازهم که معمولا از 2ماه پس از عمل شروع می‌شود و یا تنظیم کشش بخیه پیوسته که 2هفته پس از عمل قابل انجام است، کاهش داد.

انتقال عفونت از قرنيه دهنده به گيرنده

موارد نادري از انتقال عفونت باکتريايي، قارچي و ويروسي از قرنيه دهنده به گيرنده گزارش شده است. عفونت معمولاً در هفته‌هاي اول پس از پيوند قرنيه تظاهر کرده و درمان آن تعويض سريع قرنيه پيوندي علاوه بر درمان طبي است. بررسي دقيق قرنيه دهنده در بانک چشم احتمال بروز اين عارضه بسيار نادر مي‌باشد.

عوارض زودرس پس از عمل DALK

اختلال در ترمیم لایه اپی‌تلیوم

(به مبحث بالا مراجعه گردد.)

افزایش ناگهانی فشار داخل چشم

در صورت سوراخ شدن غشا دسمه گیرنده معمولا در انتهای عمل به منظور بستن سوراخ، هوا داخل اتاق قدامی تزریق می‌شود. درصورت زیاد بودن حجم هوا افزایش فشار داخل چشم به‌علت انسداد مردمک ایجاد می‌شود (به مبحث قبل مراجعه شود)

شل شدن و بازشدن زودرس بخیه

(به مبحث قبل مراجعه شود.)

آبسه‌های استریل محل بخیه

(به مبحث قبل مراجعه شود.)

انتقال عفونت از قرنيه دهنده به گيرنده

(به مبحث قبل مراجعه شود.)

آستیگماتیسم بالا

(به مبحث قبل مراجعه شود.)

اتاق قدامی کاذب

شفافیت قرنیه دهنده پس از جراحی DALK زمانی ایجاد می‌شود که غشا گیرنده به قرنیه دهنده چسبیده و سلول‌های اندوتلیال آن مایع را از بافت پیوند شده خارج نماید. گاهی اوقات پس از عمل، غشا دسمه گیرنده به بافت پیوند شده روی آن نمی‌چسبد که منجر به ادم قرنیه، کدورت آن و از این رو کاهش دید مي‌شود. شایع‌ترین علت نچسبیدن غشا دسمه به قرنیه دهنده سوراخ‌هایی است که در حین عمل در این غشا ایجاد می‌شود. معمولاً با تزریق هوا در اتاق قدامی این غشا به قرنیه دهنده چسبیده باعث شفافیت آن می‌شود. اما گاهی اتاق قدامی کاذب پابرجا باقیمانده و نیاز به تعويض قرنيه و انجام پیوند نفوذی می‌شود.

عوارض زودرس پس از عمل DSAEK

نچسبیدن بافت دهنده به قرنیه گیرنده

وجود این عارضه باعث عدم شفافیت قرنیه گیرنده پس از عمل می‌شود، تزریق هوا به داخل اتاق قدامی با استفاده از دستگاه اسلیت لامپ و یا در اتاق عمل معمولاً منجر به برطرف شدن این عارضه می‌گردد. در غیر این صورت تکرار عمل جراحی DSAEK و یا تبدیل آن به پیوند نفوذی کامل ضرورت می‌یابد.

عوارض دیررس پس از عمل پیوند نفوذی قرنیه

شامل آب سیاه، آب‌مروارید، واکنش دفع پیوند، آستیگماتیسم بالا، عوارض مربوط به بخیه، زخم عفوني بافت پيوند شده، پیدایش عروق جدید و بازشدن زخم جراحی در اثر ضربه می‌باشد. علت ایجاد آب‌سیاه و آب‌مروارید معمولاً به علت استفاده طولانی‌مدت از قطره استرویید می‌باشد. در صورت افزایش فشار داخل چشم، کم کردن و یا قطع استرویید و استفاده از داروهای کاهنده فشار معمولاً منجر به کنترل فشار داخل چشم می‌شود. پیدایش عروق جدید می‌تواند به علت بیماری زمینه‌ای چشم مانند ورم ملتحمه بهاره و یا شل شدن آن باشد. ایجاد این عروق خطر واکنش دفع پیوند را افزایش می‌دهد.

بازشدن زخم جراحی در اثر ضربه

در پیوند نفوذی، استحکام زخم هیچ گاه به حد طبیعی برنمی‌گردد. از این رو چشم‌هایی که تحت پیوند قرنیه نفوذی قرار گرفته‌اند مستعد از هم گسیختگی در اثر ضربات هر چند خفیف می‌باشند. رخداد این عارضه معمولاً با خروج عدسی، مایع زجاجیه و آسیب شدید شبکیه همراه است که باعث از دست رفتن شدید و دایمی دید می‌گردد. از این رو به افرادی که تحت پیوند نفوذی قرنیه قرار گرفته‌اند توصیه می‌شود که همواره یک عینک با اندازه و استحکام مناسب روی چشم داشته باشند تا در صورت وارد شدن ضربه از این عارضه فاجعه بار جلوگیری شود. (شکل)

عوارض دیررس پس از پیوند لایه‌ای قدامی عمیق

شامل آب سیاه و آب‌مروارید، در صورت استفاده طولاني مدت از قطره‌هاي کورتون، آستیگماتیسم بالا، واکنش دفع پیوند در لایه استروما، زخم عفوني بافت پيوندي، پاره شدن بخیه و ایجاد عروق شديد می‌باشد. عارضه دیررسی که به طور منحصر به فرد پس از پیوند لايه‌اي عميق قدامي رخ می‌دهد شامل کدورت سطح بینابینی و چین خوردگی در غشا دسمه می‌باشد. يکي ديگر از عوارض منحصر به اين نوع پيوند ايجاد عفونت سطح بينابيني معمولاً در اثر عوامل قارچي مي‌باشد. هر دو این عوارض می‌تواند منجر به کاهش دید گردد که در صورت شدید بودن نیاز به جراحی پیوند نفوذی را ایجاد می‌کند.

عارضه دیررس پس از پیوند لایه‌ای خلفی

علاوه بر احتمال ایجاد گلوکوم و کاتاراکت که در بالا بحث شد، واکنش دفع پیوند از نوع اندوتلیالی و نارسایی پیوند از عوارض دیررس پس از عمل DSAEK می‌باشد. (عکس)